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医疗卫生
作者:时间:2007-04-26 00:00:00来源:

拉美和加勒比地区的医药卫生事业取得了明显的进步,但与本地区的收入状况和教育水平相比,仍然显得比较落后。尽管拉美国家对这个部门投入了大量财力,但在医疗覆盖面和医疗服务质量等方面依然存在不少问题。由于医疗卫生条件恶劣,各种流行病(如肺病、心血管病、肠道病)的发病率,人口死亡率特别是婴儿死亡率,长期保持在一个相当高的水平上。在广大农村和印第安人居住区,这一问题表现得更加突出。

在拉美地区,公立、半公立的或私立医院、赢利或非赢利的机构,免费服务和收费服务以及公立医院中的私人病床等各种情况同时存在。在拉美国家,公费医疗十分普遍,其费用由国家从税收中支付。公立医院开支庞大,其支出占公共医疗卫生支出总额的50%~80%,这对国家财政来说是一个不小的负担。为了降低医疗成本,保证服务质量,各国政府想方设法利用各种融资渠道,例如与其他部门以及社会福利体系共同分担费用,发放彩票筹集资金,对服务、膳食和药品收费等措施,来减轻国家财政负担。

拉美和地区各国由于其经济发展和收入水平不同,对医疗卫生方面的投入也不同,因此各国的医疗卫生条件和医疗水平存在很大的差异。一些比较贫穷的国家用于公共医疗卫生方面的支出占国民收入的不到2%,而较发达的国家则超过5%。富国和穷国之间人均医疗支出的比例为10:1。人均医疗支出最高的巴巴多斯为636美元,人均支出最低的海地仅为62美元;富国和穷国之间病床的拥有量为10:1,医生的拥有量为20:1。由于收入和投入的不同,各国的医疗卫生指标也明显不同。从婴儿死亡率和预期寿命来看,婴儿死亡率最好的是哥斯达黎加(为9‰),最差的是海地(为86‰)。哥斯达黎加的预期寿命为76岁,海地为57岁。就是在同一国家,不同地区也不一样。不同收入阶层之间在医疗卫生条件方面的差距也是很大的。

据报道,本地区占人口总数40%的穷人的患病机会比占人口总数20%的富人高4倍。除卫生指标上的差距以外,总的医疗卫生状况差别也很大。这大致可分为4种不同的情况。第一种,英语加勒比国家和哥斯达黎加,尽管用于医疗卫生方面的支出与拉美地区其他一些国家基本相同,但医疗卫生状况好于其他国家;第二种,南锥体国家的医疗卫生支出在国内生产总值中的比重超过7%,其医疗卫生水平与收入水平相称;第三种,巴西的投入较大,但其效果并不尽如人意;第四种,其余国家就其收入水平而言,在医疗卫生方面的成就比预想得要差,卫生方面的投入比地区平均水平低50%。

拉美和加勒比地区国家的医疗卫生体制可分为3种。

1)私人医疗卫生系统。本地区大多数国家的私人医疗部门都比较庞大,其就诊量占地区就诊总量的一半,住院病人占地区的1/4。其资金主要来源于患者的医药费。医院根据病人的支付能力提供不同水平的医疗服务。其服务对象基本上是富有阶层。

2)公立医疗卫生系统。公立医疗卫生部门由国家通过税收提供资金。病人免费就医。其服务对象大多是没有公职的和贫困阶层的人。

3)社会保险卫生系统。社会保险卫生系统的医疗资金来源于入保人的医疗保险税。即入保人只要将其月工资收入按一定比例存入社会保险机构,就可在本系统下的医疗卫生机构免费就医。本系统的服务对象基本上是在公共部门和正规经济部门就职的工薪阶层。

上述3种医疗卫生系统在拉美国家中并存,且都有各自的服务对象、运行和服务方式。按照所实行的不同医疗卫生系统,本地区国家可分为4种类型。

第一类,几种医疗卫生系统同时运行的国家,如中美洲国家(哥斯达黎加除外)、海地、多米尼加、苏里南、圭亚那、安第斯各国。这些国家人口几乎占地区总人口的一半。它们同时实行公立卫生系统、私人卫生系统和社会保险卫生系统。多种卫生系统在运行当中遇到不少问题,如公共卫生组织机构零散、社会保险机构和公共机构相互重叠,各机构之间缺乏协调等。

第二类,统一的公立医疗卫生系统占统治地位的国家,如英语加勒比地区的巴巴多斯、巴哈马、牙买加、特里尼达和多巴哥等国。它们的公立卫生部门是以英国的"公共卫生服务"为范例,围绕"全国卫生保险"的框架建立起来的。

第三类,实行转包体制的国家。在这类国家里,医疗卫生所需资金由国家提供,而具体的医疗卫生服务则由私人或公立卫生机构承担。巴西基本上执行的是这种体制。作为80年代初改革的结果,巴西把公共医疗机构与社会保险机构统一起来。大多数公共医疗服务的私人承办者实现了"地方化"。政府基本上向公共和私人医疗服务部门"购买"医疗服务,即国家按就诊量向具体医疗单位支付费用。

第四类,以社会保险体系为主,实行合同承包体制的国家,如乌拉圭和阿根廷等国。这类国家的医疗部门,因其资金来源于入保人的保险税,所以对政府有相对的自主性;但它又属于公共部门,在人员任命等方面受政府的干预。在乌拉圭加入社会保险体系的人口约占全国总人口的60%,在阿根廷约占70%。

拉美和加勒比地区国家的医疗卫生事业中主要存在以下问题。

1)医疗资金分配不当。通过保险税和国家财政拨款分配到社会保险和公立卫生部门的资金通常是统一管理、统一调拨的,而不是按照实际需求来分配的。一般资金主要用于支付工资、购买医疗设备和改善卫生设施等方面。医院和医疗卫生机构本身没有管理预算和如何使用资金的权力。这就产生了以下后果。一是有设备无人员,或设备人员齐全却又缺少关键药品,但同时又普遍存在药品的过剩。

2)高成本、低效率。拉美国家平均医疗卫生支出占国内生产总值的6%,几乎是世界上比重最高的。在90年代拉美经济恢复增长期间,许多国家的卫生支出的增长速度超过了国内生产总值的增长速度。尽管全地区在医疗卫生方面的投入不少,但在医疗覆盖范围、服务质量、降低成本等方面,并没有得到相应的改善,贫困阶层就医难的问题仍然没有解决。

3)公立卫生部门医护人员劳动纪律松散、服务质量低劣。拉美国家的公立卫生部门普遍存在旷工率高、应诊时间不足、工作时间短等问题。劳动纪律的涣散,造成服务质量低,促使一些患者转到私人医疗部门就医。

4)大量公立医疗卫生部门的医护人员流向私人医疗系统。工资收入较低是公立医疗卫生部门医护人员(主要是医生)外流的主要原因。他们的工资收入通常是由学历和资历决定的,而工作表现对收入的影响很小,甚至没有影响。为了增加收入,许多医护人员除在公立医院工作以外,还通过私人性质的营业来获得额外收入,或离开公立医院转向私立医院。公立医疗卫生部门工资低和工资下降,加剧了医护人员向私人部门的流动以及公立医疗卫生部门服务的萎缩。

5)医疗中心过于集中在城市。目前,拉美国家约有1.05亿人口没有享受到一般的医疗服务,其中城市和农村的贫困人口医疗条件最差。大量孕妇不能享受专业人员接生的情况尤为突出。

拉美国家医疗卫生体制在组织结构形式、融资手段和行政管理等方面的多样性,再加上各国的国情各异,给医疗卫生体制改革带来了一定的难度。一些国家实行的统一的公立医疗卫生体制,虽然为大多数居民提供了医疗服务,但存许多缺陷和困难。这就导致许多国家的医疗卫生体制种类繁多,公立医疗的低标准和低效率推动了私人医疗服务部门的发展。巴西已尝试把财政和服务分开,按照就诊量向医疗单位拨款的办法来确定私人承办机构,但实行这种办法的机构覆盖面不大,效率也难以提高。南锥国家实行的社会保险医疗体制也同样存在这样或那样的问题。总之,到目前为止,还没有任何一种医疗体制的改革模式能在本地区各国都产生积极的效果。所以,各国不得不根据自身的人口特点和经济政治条件,对本国的医疗卫生系统进行改革。

80年代,本地区一些已加入世界卫生组织的国家,实施一项加强地方性医疗系统的战略,以便更有效地满足居民需要,其目标是在本地区建立起有效的、统一的医疗卫生网络。1994年,已有28个国家先后实施了这项改革措施,32个国家建立起了地方医疗卫生网络。 从总体上看,本地区在医疗卫生体制改革方面主要采取了以下几项措施。

1)医疗卫生机构分散化。地方性医疗机构分散化,是改革的基本战略。重点是把责任和权力下放到各省或各州(如委内瑞拉),或下放到自治地方(如玻利维亚)。分散化了的医疗机构仍是医疗服务的核心组成部分。这种新的医疗卫生服务网络的工作重点是促进健康、预防疾病、推动科研和人力资源的开发。医疗机构的分散化,给予医疗承办者以更大的独立性,使承办者(不管是大的医院还是大的医疗服务网)在高层次管理上享有完全的自主权,在财政预算、合同、支出等领域的管理上拥有较大的灵活性。

2)各尽其职,明确各自的作用。进一步明确各方所应发挥的作用,对于完善地区的医疗卫生工作是重要的。那些拥有强大公共服务传统的小国,在继续推行统一的公立医疗卫生体制的同时,也采取履行合同的社会保险卫生体制,以提高卫生部门的服务质量和效率。一些人口成分复杂、公共部门弱小的大国,在融资、药品采购和医疗服务等方面则进行分工。在这种情况下,中央政府只在监督和管理上发挥作用,不承担直接提供医疗服务的责任。社会保险机构把保险税和其他公共基金融合起来,以确保资金分配的公平和有效。

3)加强公共财政的作用。在医疗卫生体制改革过程中,一些国家注意加强公共财政在为医疗系统融资方面的作用,以便于国家在保证税收和公平的前提下,能以投入特殊资金,逐渐实现医疗服务覆盖全面化。有些国家还对那些通过私人和预付保险金进行融资的医疗机构进行有效的整顿,以避免医疗费用大幅度上涨和不平等现象出现。

4)合理使用包括计算机在内的新技术,强化对医务人员的培训和教育,加强科研工作以及各种医疗卫生系统间的相互协调与合作,以保证医疗质量,提高医疗水平。

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